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2005年7月28日,《中國青年報(bào)》披露了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究報(bào)告的主要內(nèi)容。這個由國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng)領(lǐng)銜起草的研究報(bào)告,最引人注目的是其一個結(jié)論:“我國醫(yī)改基本不成功”。而此后不久,新華社又公開發(fā)表了衛(wèi)生部長高強(qiáng)7月1日在形勢報(bào)告會上所做的《發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),為構(gòu)建社會主義和諧社會做貢獻(xiàn)》專題報(bào)告的全文。這個報(bào)告也稱此前的醫(yī)改問題多多,不能算成功。


自此,掀開了新一輪醫(yī)改的序幕。


2006年9月,國家正式啟動新醫(yī)改。10月,中共中央十六屆六中全會在京召開,通過《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》,第一次明確提出"建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度"的目標(biāo)。同月,中共中央政治局進(jìn)行第三十五次集體學(xué)習(xí),探討醫(yī)衛(wèi)體制和醫(yī)衛(wèi)事業(yè)發(fā)展。


2009年1月,國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009~2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》,新一輪醫(yī)改方案正式出臺。


3月17日,新醫(yī)改方案以中發(fā)6號文件印發(fā)。自此,新醫(yī)改正式拉開帷幕。


10多年來,以解決群眾看病就醫(yī)問題為核心的新醫(yī)改可謂波瀾壯闊,風(fēng)起云涌。盡管身處其中的人們似乎并沒有太多明顯的感覺,然而回頭看看,卻發(fā)現(xiàn)醫(yī)療圈很多生態(tài)卻在不知不覺中發(fā)生著變化,為了銘記這些變化,《看醫(yī)界》試著對其予以梳理。


《看醫(yī)界》新醫(yī)改回顧系列之一:醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度發(fā)生巨變!


《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的規(guī)制


1998年6月26日第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議通過了中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,自1999年5月1日起施行。


《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定,國家實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。醫(yī)師經(jīng)注冊后,可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè),從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書,不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。


1999年7月16日,衛(wèi)生部以第5號令公布了醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法并即日起實(shí)施?!稌盒修k法》規(guī)定,醫(yī)師經(jīng)注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后,方可按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍,從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動。同時明確,執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)及其登記注冊的地址。執(zhí)業(yè)類別是指臨床、中醫(yī)(包括中醫(yī)、民族醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合)、口腔、公共衛(wèi)生。未經(jīng)注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》者,不得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動。


醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項(xiàng)的,應(yīng)當(dāng)?shù)阶灾鞴懿块T辦理變更注冊手續(xù)。但經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的義診等除外。


細(xì)心的人也許注意到了,《暫行辦法》只明確了執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)類別,而對于執(zhí)業(yè)范圍并沒有明確,也許由于執(zhí)業(yè)類別界定比較復(fù)雜,因此《暫行辦法》第二十四條指出,醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍另行制定。同時另行制定的還有一個“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在兩個以上的管理規(guī)定”(第二十五條)。


直到2001年6月20日,衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局才下發(fā)了關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定。這個依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》給執(zhí)業(yè)范圍做出的暫行規(guī)定,明確臨床類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍包括內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)等17個。同時強(qiáng)調(diào),醫(yī)師不得從事執(zhí)業(yè)注冊范圍以外其他專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動。


考慮到縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)的特殊性,《暫行辦法》規(guī)定,從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作,確因工作需要,經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門考核批準(zhǔn),報(bào)設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案,可申請同一類別至多三個專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊。


同時規(guī)定,對病人實(shí)施緊急醫(yī)療救護(hù)的;臨床醫(yī)師依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)定》和《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》等,進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)科的;依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的義診等;省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形的,不屬于超范圍執(zhí)業(yè)。


但《暫行辦法》提出另行制定的“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在兩個以上的管理規(guī)定”我們并沒有看到。


新醫(yī)改以來,醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的探索


而2009年新醫(yī)改方案并沒有忘記這一點(diǎn)。方案在加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)中提出,穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動,促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流,研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。


此后,關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的探索一直沒有停止。


2009年9月《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕86號),明確醫(yī)師受聘在兩個以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的,應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在單位和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。


2011年7月,衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕95號)印發(fā),對申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)列出四個條件,即具有中級以上技術(shù)資格、第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)同意、身體健康能夠勝任多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作、試點(diǎn)地區(qū)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。


2014年11月,國家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、人社部、中醫(yī)藥局、保監(jiān)會五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號),取消了執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量限制,可以探索實(shí)行備案管理的可行性。條件成熟的地方可以探索實(shí)行區(qū)域注冊。但對公立醫(yī)院擔(dān)任院級領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的,規(guī)定“一般不能”。對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)行“合同管理”,但仍需與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“協(xié)商一致”。


2015年7月,深圳醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放開,從2016年5月開始,深圳注冊的醫(yī)師在辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時,不再需要經(jīng)過第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)審核同意。報(bào)備手續(xù)完成后,通過“深圳市醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理系統(tǒng)”自動向第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況。


然而,就在政策逐步放開的同時,一些大醫(yī)院對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師“大開殺戒”。


2016年6月,全國知名三甲醫(yī)院兩名眼科主任因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)被免職,原因是“未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)到北京多家民營醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè),違反工作紀(jì)律和制度”。


2017年3月,武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科主任胡一文再次成為受害者,他因在武漢市武中精神病醫(yī)院“兼職”,被天佑醫(yī)院免除精神醫(yī)學(xué)科主任職務(wù)。


醫(yī)師區(qū)域注冊制度的提出


2017年2月28日,《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》修訂,新辦法自2017年4月1日起施行。


該辦法有三點(diǎn)規(guī)定非常引人注目:一是實(shí)施了醫(yī)師區(qū)域注冊制度。也就是一名醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不再是某一家醫(yī)療機(jī)構(gòu),而是某一省或某一縣;二是擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師,不再需要第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)同意,只需要由第二、第三執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政部門備案;三是醫(yī)師變更注冊信息實(shí)行網(wǎng)上辦理。


然而,在具體落地實(shí)施過程中,仍有待突破的地方。一是執(zhí)業(yè)注冊政策在放的同時,始終有一個“第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)”存在;二是醫(yī)生個人是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難以落地的障礙,一方面醫(yī)生骨子里總舍不得編制帶給自己的隱性福利,另一方面醫(yī)生還是單位人,不是社會人,還沒有“人身”自由,與單位并不是平等關(guān)系,還需要醫(yī)院同意,真正的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還在路上。


正由于這樣,實(shí)際上《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》提出的“醫(yī)師區(qū)域注冊”在實(shí)際情況下仍然有所限制。這一點(diǎn),在此后的一些政策和法規(guī)里也有“限制性規(guī)定”。


《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中明確,繼續(xù)實(shí)施醫(yī)師區(qū)域注冊,推動醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。


《醫(yī)師法》規(guī)定,執(zhí)業(yè)醫(yī)師在兩個以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的,應(yīng)當(dāng)以其中一個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主,并按照國家有關(guān)規(guī)定辦理變更注冊、備案等手續(xù)。從這條規(guī)定可以看出:醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)在法律上是被允許的,但必須確定一個機(jī)構(gòu)為“主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)”,而且必須按規(guī)定辦理變更注冊、備案等手續(xù)。


更需關(guān)注的是《醫(yī)師法》還規(guī)定:違反本法規(guī)定,醫(yī)師在依法允許的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外執(zhí)業(yè),或者超出注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)的,由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門或者中醫(yī)藥主管部門責(zé)令改正,給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動,沒收違法所得,并處一萬元以上三萬元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。


這一規(guī)定,實(shí)際上是對不按要求辦理多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)注冊手續(xù),私自“在依法允許的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外執(zhí)業(yè)”或者“超出注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)”嚴(yán)厲處罰的規(guī)定,嚴(yán)重者可以“吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”。


顯然,《醫(yī)師法》對醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的規(guī)制這種嚴(yán)格的規(guī)制,也提醒醫(yī)師要想不辦手續(xù)“走穴”打擦邊球是十分危險(xiǎn)的,要真想多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)必須按照規(guī)定辦理注冊手續(xù)。


縱觀新醫(yī)改10多年,我們能夠看到的是醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度發(fā)生了根本性變化,雖然從目前形勢看,不管是法律還是政策,想要毫無限制的多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)恐怕還很難實(shí)際。不過,隨著越來越多醫(yī)生對于編制不再留戀,走向市場做起了自由職業(yè)的醫(yī)生(不是自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生),開辦診所、醫(yī)院或是組建醫(yī)生集團(tuán),中國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)狀態(tài)正在迎來巨變。


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來源:醫(yī)管界