一、總則

為適應我國醫(yī)養(yǎng)結合機構發(fā)展需要，提高其服務質(zhì)量，規(guī)范其服務內(nèi)容，經(jīng)廣泛調(diào)查研究，參考相關部門相關標準規(guī)范，遵循全面性、準確性、時效性和實用性的原則，特制定本指南。

本指南適用于全國各種類型的醫(yī)養(yǎng)結合機構。醫(yī)養(yǎng)結合機構是指兼具醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務能力的醫(yī)療機構或養(yǎng)老機構，主要包括養(yǎng)老機構設立或內(nèi)設醫(yī)療機構以及醫(yī)療機構設立養(yǎng)老機構或開展養(yǎng)老服務兩種形式。醫(yī)養(yǎng)結合機構主要為入住機構的老年人提供養(yǎng)老、醫(yī)療、護理、康復、輔助與心理精神支持等服務。醫(yī)養(yǎng)結合機構所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務、養(yǎng)老服務應當分別適用現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務、養(yǎng)老服務的規(guī)范、標準和管理規(guī)定。

本指南對醫(yī)養(yǎng)結合機構應當提供的服務內(nèi)容和服務要求作出了規(guī)范。服務內(nèi)容根據(jù)目前我國大部分醫(yī)養(yǎng)結合機構的服務能力和老年人需求確定，醫(yī)養(yǎng)結合機構可以根據(jù)機構資質(zhì)與服務能力拓展服務內(nèi)容。

本指南的主要內(nèi)容包括：基本要求、服務內(nèi)容與要求、服務流程與要求。

二、基本要求

（一）機構設置要求

1．應當具備醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可或在衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）進行備案，并在民政部門進行養(yǎng)老機構登記備案。

2．提供餐飲服務的醫(yī)養(yǎng)結合機構，應當持有食品經(jīng)營許可證。

（二）機構科室設置、人員配備、設施設備配備、藥品配備要求

1．醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構，其科室設置、人員配備、設施設備配備、藥品配備應當根據(jù)醫(yī)療機構的類型，相應地符合《醫(yī)療機構基本標準（試行）》、《康復醫(yī)院基本標準（2012版）》、《護理院基本標準(2011版)》、《護理中心基本標準（試行）》、《康復醫(yī)療中心基本標準（試行）》、《安寧療護中心基本標準（試行）》、《養(yǎng)老機構醫(yī)務室基本標準(試行)》、《養(yǎng)老機構護理站基本標準(試行)》、《診所基本標準》、《中醫(yī)診所基本標準》、《中醫(yī)（綜合）診所基本標準》、《中西醫(yī)結合診所基本標準》等各類醫(yī)療機構基本標準的要求。

2．醫(yī)養(yǎng)結合機構中的養(yǎng)老機構，在設施設備配備方面適用《養(yǎng)老機構基本規(guī)范》（GB/T 29353）、《養(yǎng)老機構服務質(zhì)量基本規(guī)范》（GB/T 35796）、《老年人照料設施建筑設計標準》（JGJ450）等國家和行業(yè)標準的要求，提供康復服務的醫(yī)養(yǎng)結合機構應當配備老年人常用的康復器具。

（三）服務人員資質(zhì)要求

1．醫(yī)護人員應當持有相關部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書，并符合國家相關規(guī)定和行業(yè)規(guī)范對執(zhí)業(yè)資質(zhì)和條件的要求。

2．醫(yī)療護理員、養(yǎng)老護理員應當經(jīng)相關培訓合格后上崗。

3．根據(jù)服務需要聘請的康復治療師、公共營養(yǎng)師、心理咨詢師、社會工作者等相關人員應當持有相關部門頒發(fā)的資格證書。

4．餐飲工作人員應當持有A類健康證。

（四）環(huán)境要求

1．新建的醫(yī)養(yǎng)結合機構建筑設計應當符合《老年人照料設施建筑設計標準》（JGJ450）的要求。

2．醫(yī)養(yǎng)結合機構建筑應當符合消防部門相關要求，配備消防設施設備。消防滅火器的配備應當符合《建筑滅火器配置設計規(guī)范》（GB 50140）的規(guī)定。

3．室內(nèi)空氣適用《室內(nèi)空氣質(zhì)量標準》（GB/T 18883）的要求；環(huán)境噪聲應當符合《聲環(huán)境質(zhì)量標準》（GB 3096）對0類機構環(huán)境噪聲限值的要求；采光水平應當符合《建筑采光設計標準》（GB 50033）中對住宅建筑和醫(yī)療建筑場所采光的要求。

4．設置相應場所標識圖案適用《標志用公共信息圖形符號 第6部分：醫(yī)療保健符號》（GB/T 10001.6）和《圖形符號 術語 第2部分：標志及導向系統(tǒng)》(GB/T 15565.2)的要求；無障礙設施符號適用《標志用公共信息圖形符號 第9部分：無障礙設施符號》(GB/T 10001.9)的要求。

5．醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構房屋面積應當符合《醫(yī)療機構基本標準》中對各類醫(yī)療機構房屋面積的要求；養(yǎng)老機構房屋面積應當符合《養(yǎng)老機構服務質(zhì)量基本規(guī)范》6.3.1的要求。

6．老年人居室配置的設施設備、用具安全及無障礙設施施適用《老年人照料設施建筑設計標準》（JGJ450）、《養(yǎng)老機構安全管理》（MZ/T032）、《養(yǎng)老機構基本規(guī)范》（GB/T 29353）、《無障礙設計規(guī)范》（GB50763）等標準相關條款要求。

三、服務內(nèi)容與要求

    各類醫(yī)養(yǎng)結合機構應當提供的服務項目包括但不限于：基本服務（生活照料服務、膳食服務、清潔衛(wèi)生服務、洗滌服務、文化娛樂服務）、護理服務、心理精神支持服務；可根據(jù)設立醫(yī)療機構的類型與資質(zhì)有所側重地提供本章所述的其他服務，如設立綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)養(yǎng)結合機構應當提供老年人常見病、多發(fā)病中西醫(yī)診療、定期巡診、危重癥轉(zhuǎn)診、急診救護等服務，設立安寧療護中心的醫(yī)養(yǎng)結合機構應當提供安寧療護服務。   

（一）基本服務

生活照料服務、膳食服務、清潔衛(wèi)生服務、洗滌服務和文化娛樂服務等適用《養(yǎng)老機構服務質(zhì)量基本規(guī)范》（GB/T35796）、《養(yǎng)老機構等級劃分與評定》（GB/T37276）等要求。

（二）醫(yī)療服務

1．定期巡診

（1）應當根據(jù)老年人健康需求，安排醫(yī)師定期到老年人居住的房間巡診并做好記錄。

（2）醫(yī)師在巡診過程中應當記錄老年人血壓、心率等身體狀況，及時發(fā)現(xiàn)老年人的病情變化。

（3）在巡診過程中，可為有需要的老年人提供健康指導服務。

2．老年人常見病、多發(fā)病診療

（1）在診療前要詳細詢問老年人的病史，并進行仔細的體格檢查。在診療過程中，要進行必要的體檢和輔助檢查。

（2）應當評估老年人病情、過敏史、用藥史、不良反應史。

（3）給藥前應當核對處方和藥品，按照衛(wèi)生健康行政部門的相關規(guī)定協(xié)助老年人用藥，以免誤服、漏服。

（4）有條件的機構可開展遠程醫(yī)療服務，以輔助診斷與治療。

（5）參考已發(fā)布的臨床路徑和有關診療指南為老年人提供常見病、多發(fā)病診療服務。

3．急診救護服務

（1）有條件的機構應當安排醫(yī)護人員24小時值班，及時提供急診救護服務。

（2）針對無能力處理的急危重癥疾病，遵循就近轉(zhuǎn)診原則，立即呼叫120或電話通知上級醫(yī)院派救護車接老年人到醫(yī)院搶救，并通知其家屬。在救護車到達之前，現(xiàn)場醫(yī)護人員可根據(jù)老年人病情進行必要的處理措施，如心肺復蘇、清理呼吸道和面罩給氧等。

4．危重癥轉(zhuǎn)診服務

（1）醫(yī)養(yǎng)結合機構可與周邊綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院建立簽約合作關系，開設轉(zhuǎn)診綠色通道，明確服務流程，確保實現(xiàn)及時有效轉(zhuǎn)診。

（2）醫(yī)養(yǎng)結合機構若在診療過程中遇到無法解決的技術問題，或患者的病情超出了醫(yī)養(yǎng)結合機構的專業(yè)范圍或醫(yī)療水平，應當征求家屬同意后，為患者提供及時、有效的轉(zhuǎn)診服務。

（3）可安排專門的醫(yī)護人員或熟悉患者情況的服務人員跟隨轉(zhuǎn)診或與轉(zhuǎn)診醫(yī)院對接，及時了解患者病情。

5．安寧療護服務

（1）醫(yī)護人員主要為老年人提供疼痛及其他癥狀控制、舒適照護、心理、精神及社會支持等人文關懷服務，應當參照《安寧療護實踐指南（試行）》內(nèi)容執(zhí)行。

（2）醫(yī)護人員主要為需要安寧療護的老年人控制疼痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、嘔吐、便血、腹脹、水腫、發(fā)熱、厭食、口干、失眠等癥狀。藥物治療后注意觀察藥物療效和不良反應，如有異常情況發(fā)生，及時處理。

（3）可根據(jù)老年人需求，幫助患者應對情緒反應、尋求社會支持，為患者提供死亡教育等心理支持和人文關懷服務。應當尊重患者的價值觀與信仰，保護患者的隱私與權利。

6．健康管理服務

（1）入住醫(yī)養(yǎng)結合機構的老年人應全部建立健康檔案，已有健康檔案的老年人，可組織辦理好轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，不必重復建立。有條件的機構可建立電子健康檔案。健康檔案應按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》要求建立，可根據(jù)各機構不同條件適當增加內(nèi)容，保證內(nèi)容準確、信息完整，并及時更新健康檔案內(nèi)容。工作人員應建立老年人就診、會診、轉(zhuǎn)診等接受醫(yī)療服務的記錄，并放入健康檔案中。健康檔案應當隨著老年人身體健康狀況變化及時更新。

（2）醫(yī)養(yǎng)結合機構可每年自行提供或安排其他醫(yī)療機構提供至少1次老年人體檢服務，并根據(jù)老年人需求，提供個性化體檢服務。體檢結果應當及時反饋老年人及其家屬，并將結果與醫(yī)護人員、養(yǎng)老服務人員溝通，以便為老年人提供合適的服務。

（3）針對老年人的健康狀況以及老年人的個性化需求提供養(yǎng)生保健、疾病預防、營養(yǎng)、心理健康等健康服務。

7．健康教育和健康知識普及服務

（1）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當開展健康教育和健康知識普及服務。可制作和發(fā)放健康教育宣傳資料，如健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。內(nèi)容包括但不限于合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、戒煙限酒、科學就醫(yī)、合理用藥等健康生活方式及可干預危險因素的健康教育。

（2）在老年人公共活動區(qū)域設置健康教育宣傳欄，并根據(jù)季節(jié)變化、疾病流行情況、老年人需求等及時更新。

（3）定期舉辦老年人健康知識講座，引導老年人學習健康知識，掌握疾病預防的措施及必要的健康技能。

（三）中醫(yī)藥服務

1. 充分利用中醫(yī)藥技術方法，為老年人提供常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療服務。

2. 為老年人提供中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與評估、咨詢指導、健康管理等服務，使用按摩、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中醫(yī)技術及以中醫(yī)理論為指導的個性化起居養(yǎng)生、膳食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)養(yǎng)、傳統(tǒng)體育運動等進行健康干預。

3. 為老年人提供具有中醫(yī)特色的康復服務，并和現(xiàn)代康復技術相融合。

4. 醫(yī)養(yǎng)結合機構提供的中藥煎煮服務要符合《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》要求。

（四）護理服務

1．為老年人提供的護理服務參照《老年護理實踐指南（試行）》執(zhí)行。

2．應當遵循查對制度，符合標準預防的安全原則，部分服務還應當符合消毒隔離、無菌技術的原則，遵醫(yī)囑為老年人提供護理服務。

（五）康復服務

1．物理治療

（1）物理治療包括但不限于運動治療、物理因子治療等。

（2）康復人員在實施物理治療前，需要通過身體形態(tài)評定、肌力評定、感覺評定、協(xié)調(diào)評定、心血管評定等評估老年人身體功能，并制定康復治療方案。

（3）康復人員可采用徒手訓練和器械訓練等運動治療技術，以維持和恢復因組織粘連和肌肉痙攣等多因素引發(fā)的老年人關節(jié)功能障礙。

（4）康復人員可采用電療法、光療法、磁療法、超聲波療法、冷療法、熱療法、壓力療法等物理因子治療技術預防和治療疾病。

（5）康復人員需按照《常用康復治療技術操作規(guī)范（2012年版）》相關要求為老年人提供物理治療康復服務。

2．作業(yè)治療

（1）作業(yè)治療包括但不限于：自助具適配、助行器使用、輪椅選擇與使用、矯形器制作與使用等。

（2）康復人員在實施作業(yè)治療前，需要通過日常生活活動評定、手功能評定、知覺功能評定、認知功能評定等評估老年人作業(yè)功能障礙情況，并制定康復治療方案。

（3）康復人員可通過日常生活活動訓練、娛樂與休閑活動訓練、手功能訓練、知覺功能訓練等提高老年人生活和勞動能力。

（4）康復人員需要指導和協(xié)助老年人正確使用拐杖、步行器、支架、輪椅等助行器具。

（5）康復人員需按照《常用康復治療技術操作規(guī)范（2012年版）》相關要求為老年人提供作業(yè)治療康復服務。

（六）輔助服務

1．輔助服務內(nèi)容包括但不限于：觀察老年人日常生活情況變化、協(xié)助或指導老年人使用輔助器具、化驗標本的收集送檢、陪同老年人就醫(yī)并協(xié)助老年人完成醫(yī)療護理輔助工作等。

2．服務人員若發(fā)現(xiàn)老年人日常生活情況變化，應當及時通知醫(yī)護人員。

3．服務人員應當遵醫(yī)囑協(xié)助完成化驗標本的收集與送檢，及時取出檢驗結果報告并遞交給醫(yī)護人員。

4．陪同就醫(yī)過程中應當注意老年人安全，并及時向監(jiān)護人反饋就診情況。就醫(yī)完成后及時將用藥藥量、方式、頻率等醫(yī)囑內(nèi)容告知老年人或監(jiān)護人，并與其他服務人員完成工作交接。

（七）心理精神支持服務

1．心理精神支持服務包括但不限于：環(huán)境適應、情緒疏導、心理支持、危機干預、情志調(diào)節(jié)等。

2.應當由心理咨詢師、社會工作者、醫(yī)護人員或經(jīng)過心理學相關培訓的醫(yī)療護理員、養(yǎng)老護理員承擔。

3.應當配備心理或精神支持服務必要的環(huán)境、設施與設備。

4．應當幫助剛入住機構的老年人熟悉機構環(huán)境，融入集體生活。

5．應當了解掌握老年人心理和精神狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時與老年人溝通，并告知第三方。必要時請醫(yī)護人員、社會工作者等專業(yè)人員協(xié)助處理或轉(zhuǎn)至專業(yè)醫(yī)療機構。

6．有條件的機構可定期組織志愿者為老年人提供服務，促進老年人與外界社會接觸交往；倡導老年人參與力所能及的志愿活動。

7．應當協(xié)調(diào)督促相關第三方定期探訪老年人，與老年人保持聯(lián)系。

（八）失智老年人服務

1．為有需求的失智老年人提供基本服務、醫(yī)療服務、中醫(yī)藥服務、護理服務、康復服務、輔助服務、心理精神支持服務等，可參考本指南前述服務內(nèi)容與要求。

2．對于有失智老年人入住的機構，應當為失智老年人做好安全防護措施，包括但不限于：

——通過色彩、聲音、光線、主題裝飾等區(qū)分各功能區(qū)域，房間入口可用老年人熟悉的物品作為具體標識。

——提供被有效限制的安全徘徊路徑，以老年人喜愛或熟悉的色彩、聲音、主題裝飾等做道路指引。

——服務場所應當配置門禁系統(tǒng)或電子定位設備等智能化設施設備，公共區(qū)域設置電子監(jiān)控，有條件的機構可提供防走失手環(huán)等設備，防止老年人走失。

——遮蔽會給失智老年人帶來危險的出入口，窗和大片玻璃應當有防撞提示或遮擋物，防止老年人誤入或誤撞。

——對失智老年人自帶的食品、藥品、物品進行監(jiān)管，隔離危險物品如尖銳用品、有毒物品、洗滌用品、易燃易爆物品、電器，以防老年人受到傷害。

——對出現(xiàn)傷人、自傷或毀物的失智老年人采取保護性約束，記錄起止時間、原因以及失智老人身心狀況，根據(jù)情況及時解除保護性約束。

3．有條件的機構應當為失智老年人提供認知康復服務，依據(jù)其認知程度、身體機能、興趣愛好，制定可達成的認知功能康復計劃，包括但不限于：

——開展記憶力、定向力、注意力、計算力、執(zhí)行力、語言功能等訓練；

——開展進食、修飾、清潔、如廁等日常生活活動能力訓練；

——開展有利于認知功能改善的運動感覺訓練。

4．應當動態(tài)觀察失智老年人情緒或心理的變化并了解根源，及時交流溝通，多使用指令性及鼓勵性語言，適當給予解釋、安慰。對有情緒和心理問題的失智老年人，必要時應當請專業(yè)人員協(xié)助處理或轉(zhuǎn)至專業(yè)醫(yī)療機構進行情緒疏導、心理咨詢及危機干預。

5．應正確認識失智老年人的精神行為癥狀，給予其包容與尊重，消除易觸發(fā)行為問題的不當交流和護理方法。

（九）其他要求

1．服務人員行為要求

（1）醫(yī)護人員行為規(guī)范應當符合《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》的要求。

（2）醫(yī)療護理員和養(yǎng)老護理員行為規(guī)范應當符合國家法律法規(guī)和行業(yè)標準規(guī)范等相關要求。

（3）在服務過程中應當注重保護老年人的隱私與權利。

2．服務安全要求

（1）依據(jù)《醫(yī)療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求》（WS 444）、《養(yǎng)老機構安全管理》（MZ/T 032）、《養(yǎng)老機構服務質(zhì)量基本規(guī)范》（GB/T35796）、《養(yǎng)老機構等級劃分與評定》（GB/T37276），醫(yī)養(yǎng)結合機構應當制定相應的安全管理體系與風險防范制度，對安全隱患進行防范。

（2）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當建立健全應對常態(tài)危機和突發(fā)危機的應急體系和工作機制，明確相應部門職責，建設應急防范隊伍，及早報告并處理突發(fā)事件。

（3）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當每半年至少開展1次消防演練和應急預案演練；每季度至少開展1次安全教育培訓；每月至少組織1次防火檢查；每日白天防火巡查、夜間防火巡查各不少于2次。

（4）工作人員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務與養(yǎng)老服務時，操作過程應當遵循本指南提到的各項標準、規(guī)范、指南及相關衛(wèi)生健康標準，保障服務安全。

3．醫(yī)養(yǎng)服務銜接要求

（1）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當建立醫(yī)護人員、醫(yī)療護理員、養(yǎng)老護理員、管理人員及相關協(xié)助人員聯(lián)動工作機制。

（2）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當明確提供“醫(yī)”“養(yǎng)”服務的具體指征。如果老年人身體健康狀況比較穩(wěn)定，需要側重“養(yǎng)”的服務，則應該為老年人提供日常住養(yǎng)服務。如果老年人身體健康狀況需要側重“醫(yī)”的服務，則應該為老年人提供住院醫(yī)療服務。

（3）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當根據(jù)老年人日常住養(yǎng)和住院醫(yī)療兩種不同的需求，明確各自的管理路徑，建立信息系統(tǒng)，確?！搬t(yī)”“養(yǎng)”互換時信息準確切換并及時更新。

（4）醫(yī)養(yǎng)結合機構可建立老年人健康信息管理系統(tǒng)，有條件的機構還可以建立預約診療系統(tǒng)、分級診療系統(tǒng)、遠程醫(yī)療系統(tǒng)等互聯(lián)共享老年人健康信息，實現(xiàn)老年人健康資料的信息化管理。

（5）醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構如同時對機構外人群提供服務，應當設立老年人就醫(yī)綠色通道，提供掛號、就醫(yī)、收費、取藥等便利服務，并落實老年醫(yī)療服務相關優(yōu)待政策。

（6）厘清醫(yī)養(yǎng)邊界，“醫(yī)”為預防保健、疾病診治、醫(yī)療護理、醫(yī)療康復、安寧療護等，“養(yǎng)”為生活照料、精神慰藉及綜合服務。

4．機構內(nèi)感染控制要求

（1）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。

（2）工作人員手衛(wèi)生適用《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T 313）的要求。

（3）醫(yī)養(yǎng)結合機構應當在指定地點收集污物，避免在老年人居住區(qū)域清點污物，做到專車、專線運輸。

（4）老年人的衣物應當分類清洗，被血液、體液、排泄物、分泌物污染及患有傳染病老年人的衣物應當封閉運輸、單獨清洗、消毒。

（5）開展中醫(yī)醫(yī)療技術應當符合《中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》的要求。

5．服務質(zhì)量要求

（1）老年人Ⅱ度及以上壓瘡在院新發(fā)生率應當?shù)陀?%。

（2）開具的醫(yī)囑、處方合格率應當不低于95%，病歷記錄合格率應當為100%。

四、服務流程與要求

（一）服務流程總則

1．醫(yī)養(yǎng)結合機構具體服務流程包括服務接待、老年人入院體檢、老年護理需求評估、老年人能力評估、中醫(yī)評估（具備中醫(yī)服務資質(zhì)的機構）、制定服務計劃、簽訂服務協(xié)議、建立服務檔案、提供醫(yī)養(yǎng)結合服務等。具體服務流程見圖1。

2．本服務流程為推薦性流程，具體流程可根據(jù)服務實際情況適當調(diào)整。

（二）服務接待

建立服務接待平臺，提供以下服務：

——了解并記錄服務對象老年人的基本情況及服務需求；

——根據(jù)老年人的基本情況初步判斷老年人是否適合入住機構；

——介紹機構能夠提供的服務內(nèi)容；

——為服務對象匹配合適的服務人員；

——對客戶服務需求信息及時給予反饋。

（三）老年人入院體檢

老年人在入院前由醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構提供入院體檢，具體包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血壓、心電圖、肝腎功能、胸片、B超等常規(guī)項目，或出示近1個月內(nèi)具有資質(zhì)的其他醫(yī)療機構的體檢報告（包括以上體檢項目結果）。醫(yī)養(yǎng)結合機構可拒絕身體健康狀況不適合入住該機構的老年人入院。

（四）老年護理需求評估

醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構應當按照《關于開展老年護理需求評估和規(guī)范服務工作的通知》（國衛(wèi)發(fā)〔2019〕48號)的要求，對入住老年人開展老年護理需求評估。老年人正式入住機構后，原則上，評估結果有效期為6個月。在評估有效期內(nèi)，如老年人身體、能力、疾病狀況發(fā)生變化，或者有效期滿，醫(yī)療機構應當及時進行重新評估。

（五）老年人能力評估

醫(yī)養(yǎng)結合機構中的養(yǎng)老機構對入院老年人進行評估適用《老年人能力評估》（MZ/T 039）。依據(jù)老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通能力、社會參與情況等將老年人能力劃分為能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能四個級別。老年人正式入住機構后，若無特殊變化，應當每6個月進行1次評估，當老年人出現(xiàn)特殊情況導致能力發(fā)生變化時，應當進行即時評估。

（六）中醫(yī)評估（具備中醫(yī)服務資質(zhì)的機構）

    醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構應當參照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》老年人中醫(yī)藥健康管理服務的要求，對入住老年人開展中醫(yī)健康狀態(tài)辨識評估。根據(jù)評估結果制定中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)服務方案。中醫(yī)健康狀態(tài)辨識評估包括但不僅限于中醫(yī)體質(zhì)辨識。

（七）制定服務計劃

根據(jù)老年人體檢報告、老年護理需求評估、老年人能力評估、中醫(yī)評估等結果，為老年人制定有針對性的服務計劃。

（八）簽訂服務協(xié)議

根據(jù)服務計劃與老年人（或其代理人）簽訂服務協(xié)議。主要條款包括但不限于：

——機構名稱、住所、法定代表人或主要負責人、聯(lián)系方式；

——老年人（或其代理人）、經(jīng)常聯(lián)系人的姓名、住址、身份證明、聯(lián)系方式；

——當事人的權利和義務；

——服務內(nèi)容和服務方式；

——服務期限和地點；

——協(xié)議變更、解除與終止的條件；

——違約責任；

——意外傷害責任認定和爭議解決方式；

——當事人協(xié)商一致的其他內(nèi)容。

（九）建立服務檔案

將服務過程中形成的文件、記錄、協(xié)議等及時匯總、分類和歸檔，為老年人建立服務檔案。檔案資料包括但不限于：

——老年人健康檔案相關資料；

——老年人護理需求評估報告；

——中醫(yī)評估報告（具備中醫(yī)服務資質(zhì)的機構）；

——服務計劃表；

——各項醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務記錄；

——服務協(xié)議。

（十）提供醫(yī)養(yǎng)結合服務

1．根據(jù)服務對象情況，由醫(yī)護人員和相關服務人員為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務與養(yǎng)老服務，并保證服務質(zhì)量。

2．及時跟進服務進展情況并記錄入檔。

3．服務過程中根據(jù)老年人身體健康狀況和服務需求，適當調(diào)整或變更服務內(nèi)容。有條件的可與上級醫(yī)療機構或簽約醫(yī)療機構建立雙向轉(zhuǎn)診，為老年人提供連續(xù)性服務。

4. 醫(yī)養(yǎng)結合機構內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務應當嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)和規(guī)范性文件，落實各項醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度，確保醫(yī)療衛(wèi)生安全。

5．服務期滿時，醫(yī)護人員應當根據(jù)老年人的身體健康狀況以及個人需求，確定是否需要為老年人繼續(xù)提供服務。如不再繼續(xù)提供服務或因其他原因結束服務時，醫(yī)護人員及服務人員應當做好服務終結記錄或安排好轉(zhuǎn)診工作交接，終止服務。

五、附錄 

引用的相關標準規(guī)范

GB/T 18883 《室內(nèi)空氣質(zhì)量標準》. 

GB 50140 《建筑滅火器配置設計規(guī)范》. 

GB/T 10001.6 《標志用公共信息圖形符號》 第6部分：醫(yī)療保健符號.

GB 3096《聲環(huán)境質(zhì)量標準》. 

GB/T 10001.9《標志用公共信息圖形符號 第9部分：無障礙設施符號》. 

GB/T 15565.2 《圖形符號 術語 第2部分：標志及導向系統(tǒng)》. 

WS/T 313 《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》. 

GB 50763 《無障礙設計規(guī)范》. 

GB/T 29353 《養(yǎng)老機構基本規(guī)范》. 

MZ/T 032 《養(yǎng)老機構安全管理》. 

WS/T 367 《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》. 

GB 50033 《建筑采光設計標準》. 

MZ/T 039 《老年人能力評估》. 

WS 444《醫(yī)療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求》. 

GB/T 35796 《養(yǎng)老機構服務質(zhì)量基本規(guī)范》. 

JGJ450 《老年人照料設施建筑設計標準》. 

GB/T 37276 《養(yǎng)老機構等級劃分與評定》. 

衛(wèi)生部.《醫(yī)院感染管理辦法》.2006.

衛(wèi)生部.《診所基本標準》.2010.

衛(wèi)生部.《護理院基本標準(2011版)》.2011.

衛(wèi)生部.《康復醫(yī)院基本標準（2012版）》.2012.

衛(wèi)生部.《常用康復治療技術操作規(guī)范（2012年版）》.2012.

衛(wèi)生部.《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》.2012.

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.《養(yǎng)老機構醫(yī)務室基本標準(試行)》.2014.

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.《養(yǎng)老機構護理站基本標準(試行)》.2014.

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.《安寧療護中心基本標準（試行）》.2017.

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.《安寧療護實踐指南（試行）》.2017.

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.《康復醫(yī)療中心基本標準（試行）》.2017.

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.《護理中心基本標準（試行）》. 2017.

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局.《中醫(yī)診所基本標準》.2017.

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局.《中醫(yī)（綜合）診所基本標準》.2017.

國家中醫(yī)藥管理局.《中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》.2017.

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》.2017.

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.《老年護理實踐指南（試行）》.2018.