醫(yī)師字跡有多潦草? 

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2020 年 5月 6 日,河南省平頂山市郟縣的衛(wèi)生監(jiān)督員對某衛(wèi)生院進行日常監(jiān)督檢查,隨機抽查兩份病歷,發(fā)現(xiàn)兩份病歷中僅有醫(yī)囑單,未見入院記錄、首次病程記錄,且醫(yī)師、護士簽名不清晰。

 2020 年 5 月 8 日,衛(wèi)生監(jiān)督員對該衛(wèi)生院醫(yī)師馬某、護士王某詢問后證實:該衛(wèi)生院病歷由主管醫(yī)師保管,護士站僅保存醫(yī)囑單,入院記錄、病程記錄由醫(yī)師在電腦上操作后保存在電腦上,待患者出院時一并打印簽字。不清晰簽名為醫(yī)師馬某、護士王某。 

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《病歷書寫基本規(guī)范》要求:

入院記錄應(yīng)在入院后 24 小時內(nèi)完成,首次病程記錄應(yīng)在入院后 8 小時內(nèi)完成。

打印病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印,由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。   對于該衛(wèi)生院未及時打印病歷及簽字不清晰的行為,不符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求,依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條第四項的規(guī)定,衛(wèi)生監(jiān)督員對其作出了“警告及罰款 1 萬元”的行政處罰。同時責令立即停止違法行為。

河南省鶴壁市衛(wèi)生監(jiān)督局連續(xù)接到三次群眾投訴,這三起案件有個共同特點:都與病歷書寫有關(guān)。

一是《病程記錄》的起止時間有錯誤 

二是患者質(zhì)疑主治醫(yī)師簽名是偽造的   

三是《彩色超聲報告單》上的時間是錯的,患者懷疑醫(yī)院病歷造假……   


病歷書寫一般存在四大問題:

  1、偽造文書;

  2、書寫不真實;

  3、書寫不準確;

  4、書寫不規(guī)范。

  本案暴露出來的問題屬于第四個。

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書寫不規(guī)范會帶來的嚴重后果

病歷的規(guī)范書寫,是一件需要特別重視的法律問題。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件,是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù),因此,書寫規(guī)范,關(guān)鍵時還可以成為醫(yī)務(wù)人員的保護傘。  一醫(yī)院因病歷書寫潦草被判存醫(yī)療過錯”之類的新聞??梢钥闯觯瑫鴮懖灰?guī)范,對醫(yī)院自身的影響也是很大的。不過現(xiàn)在電子病歷已經(jīng)全面推行,這個問題正在逐步得到解決。


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來源:醫(yī)管中心