目前臨床常用的管道有很多,例如胃管、尿管、深靜脈置管、各種外科腹部引流管、胸管等。它們分別具有不同的功能,常作為治療和觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù), 被稱為“ 生命的管道 ”。作為臨床護(hù)士,必須要做到管理好這些管道,盡量降低非計劃拔管的發(fā)生率,使其各置其位,各司其職。

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非計劃性拔管(UEX):是指任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管。其實質(zhì)是指醫(yī)護(hù)人員非計劃范疇內(nèi)的拔管,通常包含以下情況:未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管;各種原因?qū)е碌姆怯媱澬园喂?;因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前的拔管。

今天, 我們就來聊一聊非計劃拔管的原因分析及預(yù)防措施。

臨床上常見的管道可以大致分為以下四類:供給性管道、排出性管道、監(jiān)測性管道、綜合性管道。

供給性管道

是指通過管道把氧氣、水分或藥液補充到體內(nèi)。

如:靜脈輸液管道、氧氣管、鼻飼管、深靜脈置管等。在危重病人搶救時,這些管道被稱為“生命管”。如:深靜脈置管由于它保留時間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好,以及能在短時間內(nèi)建立安全、迅速、可靠的血管通路,所以在臨床輸血、補液、完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)、中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、危重患者搶救等方面被廣泛應(yīng)用。

排出性管道

是指通過專用性管道來引流出體內(nèi)的氣體和液體等,常作為治療和判斷預(yù)后的指標(biāo)。

如:胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、留置尿管、各類外科手術(shù)引流管等。例如:胸腔閉式引流管可以引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液、重建負(fù)壓、促進(jìn)肺復(fù)張;同時觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

監(jiān)測性管道

是指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站,監(jiān)測病情變化的管道。

如:上腔靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)動脈置管等。例如:上腔靜脈導(dǎo)管不僅可快速補充液體,還可用來測量中心靜脈壓,表明右心前負(fù)荷,對指導(dǎo)補液和調(diào)節(jié)輸液滴速有重要的意義。

綜合性管道

是指具有供給性、排出性和監(jiān)測性功能,在特定情況下發(fā)揮特定的功能。

如:胃管有三重作用:

1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼;

2.在胃腸手術(shù)后, 可作為胃腸減壓管,吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體,減輕病人的腹脹、腹痛等不適;

3.當(dāng)上消化道出血時,胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。

依據(jù)拔管對患者病情或預(yù)后影響程度可將導(dǎo)管分為高危導(dǎo)管和非高危導(dǎo)管。

1.高危導(dǎo)管

非計劃性拔管發(fā)生后導(dǎo)致生命危險或病情加重的導(dǎo)管,如氣管導(dǎo)管、胸引管、T管、腦室引流管和動靜脈插管;另外各專科由于疾病和手術(shù)的特殊性,可根據(jù)其特點列出專科高危導(dǎo)管,如胃和食道術(shù)后的胃管及鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的尿管等。

2.非高危導(dǎo)管

UEX發(fā)生后不會導(dǎo)致生命危險或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管,如普通導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等

非計劃性拔管發(fā)生的順序:胃管>氣管插管 >靜脈插管 >尿管>引流管。

非計劃性拔管的危害:如發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng),可能成為患者的致死原因,發(fā)生后,需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。國外有研究顯示【1】:與計劃性拔管相比,非計劃性拔管發(fā)生后,插管重復(fù)率明顯增高。呼吸道意外拔管發(fā)生后,可延長患者機械通氣時間,延長患者入住重癥監(jiān)護(hù)室時間,相應(yīng)治療費用也增加。增加患者感染機會,從而使院內(nèi)感染率有所增加。同時,非計劃拔管也會增加護(hù)理人員的工作量和心理壓力,容易引起醫(yī)療糾紛。

非計劃性拔管的預(yù)防措施

1、加強宣教

采取有效的溝通方式,比如通過手勢,紙筆的交談,了解患者的心理,消除患者恐懼、緊張的心理,將呼叫器放置在患者易接觸到的地方,以增強安全感。做好患者及家屬的知識宣教,反復(fù)強調(diào)意外拔管可造成的傷害和不良后果,并指導(dǎo)患者及家屬配合管道管理的方法。有文獻(xiàn)指出【2】,有91%的重癥患者能通過點頭、寫字、體語,語言等方式進(jìn)行交流,護(hù)士可以使用輔助工具,如圖片、畫板和手勢與患者交流情感,允許對方表達(dá)情感需求。對于清醒患者或家屬告知留置導(dǎo)管的目的和重要性,保護(hù)導(dǎo)管、防止意外脫出的方法及注意事項,達(dá)到患者及家屬知曉相關(guān)內(nèi)容并配合。

2、規(guī)范護(hù)理工作

(1)建立意外拔管應(yīng)急流程及登記本,對科室發(fā)生的每一例意外拔管均作討論,分析脫管原因,改進(jìn)操作流程。有針對性的進(jìn)行交接班。

(2)規(guī)范護(hù)士操作常規(guī)。如約束、口腔護(hù)理、翻身、吸痰、移動等。如:有人工氣道的患者,把握吸痰指征,適時吸痰,是保持氣道通暢,避免喉痙攣、痰痂阻塞易引起患者缺氧、煩躁等不適而自行拔管。進(jìn)行護(hù)理操作如:翻身、移動患者時,動作應(yīng)輕柔,妥善安置各種管道,避免管道被拉出。對于躁動患者,在搬運和翻身時一定要約束好患者后再進(jìn)行其他護(hù)理操作。

(3)提高年輕護(hù)士識別意外拔管高危因素的能力:

 a 病人譫妄或躁動時,管道固定或連接不妥時、翻身或移動病人時,是意外拔管易發(fā)生的高危環(huán)節(jié)。

 b 意識障礙病人、小兒、高齡病人及曾有過意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生意外拔管的高危人群。

 c 清晨、中午、夜間等醫(yī)務(wù)人員少的時段容易發(fā)生意外拔管。

3、護(hù)理人員配備合理

護(hù)士長實行彈性排班, 在躁動病人較多、意外拔管高危時期增加護(hù)理人力, 注意新老護(hù)士搭配, 減少意外拔管的發(fā)生。注意觀察,及時反映病情, 為醫(yī)生提供拔管的動態(tài)信息, 符合拔管條件者及早拔管。

4、根據(jù)病情合理用藥

鎮(zhèn)靜治療,對躁動或意識不清的患者,應(yīng)正確進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。以減輕患者的不適,緩解焦慮、恐懼等一些不良情緒。

5、選擇合適的管道,改進(jìn)固定方法

選用材質(zhì)柔軟、管徑細(xì)的材料,增加患者的舒適度。根據(jù)患者的身高、體型選擇管道的型號,確定插管的深度。固定導(dǎo)管方法:

(a)胃管:留置胃管選擇硅膠胃管,硅膠胃管彈性好,無異味。插管時增加插入長度,使胃管接近幽門部,可有效制止鼻飼液的返流,預(yù)防與減少并發(fā)癥的發(fā)生。插管時動作輕柔,插管后,常規(guī)固定法是用膠布固定鼻翼兩側(cè)及面頰。此固定法患者往往因面頰部出汗,出油,固定的膠布容易脫落,而導(dǎo)致胃管滑出??捎孟祹г谏洗娇拷乔?.5cm處系住鼻胃管端打一結(jié),然后纏繞頭部1圈固定于患者的耳后或枕后,防止拔管。

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(b) 血管內(nèi)置管:應(yīng)用縫線固定,透明敷貼加固,中心靜脈置管應(yīng)根據(jù)要求更換敷料。PICC管可以用長絲襪固定,用剪刀把絲襪從腳踝處剪掉,保留襪筒約10-15cm之間,將襪筒從手指末端套向PICC管。應(yīng)指導(dǎo)病人自我護(hù)理,如在輸液過程中,經(jīng)常松握拳,以促進(jìn)血液循環(huán),減少靜脈炎的發(fā)生,輸液后可以適當(dāng)活動,如寫字、簡單家務(wù)等,但不要劇烈活動。

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(c)尿管:留置尿管前需檢查氣囊質(zhì)量,插管時注入適量的鹽水(根據(jù)導(dǎo)管的說明),不能盲目注水,導(dǎo)致水囊長期張力過大而破裂脫出,也不能注入氣體或者注入液量不夠,妥善固定尿管,把尿管置于患者身下不易觸及處。

6、選擇合適的約束保護(hù)

評估患者的意識狀態(tài)、躁動程度、接受程度,選擇合適的約束保護(hù),經(jīng)常檢查約束帶有無松散。約束帶放置的位置不能離床頭太近,約束帶綁扎雙手距離導(dǎo)管至少20 cm ,使用約束帶時應(yīng)密切觀察局部皮膚情況,約束帶應(yīng)松緊適宜,定時松開。必要時可應(yīng)用指手套約束患者。

7、加強巡視加強重點時段管理

尤其應(yīng)增加夜間巡視次數(shù),對于有拔管危險的患者及曾經(jīng)拔管的患者,在病人床頭懸掛“防管道滑脫”等安全警示牌, 隨時提醒家屬及醫(yī)務(wù)人員時刻防范意外拔管發(fā)生。加強對病人評估,包括年齡、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)、耐受狀況、導(dǎo)管位置、深度、固定情況、既往有無自行拔管經(jīng)歷等。每班記錄留置管道深度,班班交接,注意觀察標(biāo)記的變化,及早發(fā)現(xiàn)管道是否脫出。

8、特殊患者的管理

對外出做檢查或下床活動的患者,應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固,并告知患者及家屬注意避免牽拉導(dǎo)管,引起導(dǎo)管脫落。

小結(jié)

非計劃拔管直接關(guān)系到患者的生命安全,關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和治療效果?;颊叩纳踩x不開管道的安全,很多意外事件的發(fā)生出于疏忽,而疏忽源自習(xí)慣。采取行之有效的措施來降低非計劃拔管的發(fā)生率,是我們一直不斷的改進(jìn)目標(biāo)和方向。雖然患者的管道管理任重而道遠(yuǎn),我們?nèi)詫⒈殖跣模粩嗲笏鳌?/font>

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